MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO

ANTI COAGULANTES ORALES


ERRORES DETECTADOS

- Confusión entre distintas dosificaciones
- Descripción confusa que produce errores de dosificación
- Sobredosificación  por ajuste inapropiado de dosis
- Falta de detección de interacciones con otros medicamentos, alimentos o plantas medicinales
- Errores de administración por parte de los pacientes debido a formas de dosificación complicadas.
- Monitorización inapropiada del INR

  PRACTICAS DE PREVENCIÓN

- Limitar las presentaciones disponibles.
- Estandarizar la prescripción y advertir a los profesionales que si hay dudas consulten
- Incluir alertas en los programas informáticos de prescripción y dispensación que informen estas interacciones.
- Implicar al paciente en su tratamiento educándole sobre el uso y precauciones con estos medicamentos.
- Entregar al paciente esquemas sencillos de tratamiento cada vez que se modifique el mismo.
- Establecer protocolos de Monitorización de INR  


HEPARINA Y OTROS ANTITROMBOTICOS

ERRORES DETECTADOS

- Errores por confusión entre dosis y concentración debido a etiquetados inapropiados o similares.

- Existencia de viales multidosis que puedan ocasionar Sobredosificación por error.

- Confusión de abreviatura "U" Unidades con un cero, lo que ocasiona que la administración de una dosis 10 veces mayor.

- Errores en las diluciones cuando se deben manejar distintas concetraciones.

    PRACTICAS DE PREVENCIÓN

- Adquirir especialidades que se encuentren etiquetadas correctamente

- Separar la Heparina de la Insulina, así como de otros medicamentos que se dosifiquen en unidades.

- Incluir alertas en los programas informáticos  de prescripción y dispensación que informen de estas interacciones.

- Estandarizar los procedimientos de administración: Etiquetar las bolsas de perfusión indicados

POTASIO IV (CLORURO O FOSFATO)

ERRORES DETECTADOS

 - Almacenamiento de soluciones concentradas en los botiquines de las unidades asistenciales

- Confusión de los viales de CIK, con otras soluciones IV de aspecto similar

- Administración por error del CIK, a una velocidad superior a mEq/h que puede causar paro cardíaco

- Prescripción por "Ampollas", o ." Viales en lugar de utilizar unidades de cantidad.

PRACTICAS DE PREVENCIÓN

- Retirar los viales de potasio concentrados en las unidades asistenciales, si debe permanecer en ellas, identificarlos y controlar su almacenamiento.

- Asegurar que los viales o ampollas de potasio se diferencien de los otros medicamentos.

- Usar protocolos para la administración del potasio en los que se incluyan indicadores, concentración máxima y velocidad permitida.

- Hacer uso de alertas de los sistemas informáticos para evitar la prescripción de dosis elevadas.

MEDICAMENTOS PARA VÍA EPIDURAL O INTRATECTAL

     

ERRORES DETECTADOS

- Administración por vía epidural, de medicamentos destinados a vía IV, por haberse programado a su administración al mismo tiempo que los medicamentos destinados a vía IV y estar contraindicados en jeringas o envases análogos.

- Administración de contrastes iónicos por vía intratectal en lugar de agentes no iónicos por vía, por similitud de viales.

PRACTICAS DE PREVENCIÓN

- Etiquetar las preparaciones de medicamentos para administración intratectal con una alerta que indique "para uso exclusivo intratectal"

- Administrar los contrastes Iónicos y no iónicos en lugares separados.